浅谈“方证相应”在临床中值得商榷的几个问题

广义来讲，方证相应这个概念就是说所用方与患者所表现出来的证所对应，方与证之间建立直通桥梁，并以此作为诊疗的依据。举例来说，“按之心下满痛”，这是大柴胡汤的方证，当患者出现这个具有典型特征的证，就应该用这个方来解决。从这个层面来看，方证相应是在正确治疗疾病的情况下的必然需求。方证相应也是当代中国经方派的一面旗帜，对于提升采用经方治病的疗效，确实起到了重要的作用，也提升了中医所谓用药的严谨性。

从一切验之于临床的角度来看，我早期是以“方证相应”作为主要临床方法，确实在很多场景下非常有效。但是，在实际应用中也发现了不少问题。我想简要从几个角度来谈一谈，以便于探索出更适合于临床的方法以弥补其不足。

（1）对证的过分依赖会造成临床误判

在临床中，会有非常常见的两个现象。其一，患者不表述某些症状。比如说他认为他来治疗某个疾病，但是其他疾病的问题，他认为是不相干的，所以不表述。或者有些情况下会忘记表述。这会导致靠患者对证的描述，可能会丢失信息量。其二，患者表述的是不准确的信息，甚至是错误的症状信息。这跟患者的主观感受是否灵敏有关。如果患者主观感受不灵敏，或者很多他已经习以为常的感觉，不再认为是症状，比如身体沉重。很多患者是症状改善后才说感觉身体变轻快了，之前对于身体沉重反而是无感的。如果患者主观感受过于灵敏，则容易被医生的问题所误导。今天就有一个患者，说她的energy level很不错。但是我一摸脉，脉象非常差、虚弱无力。我说你的energy level不可能高。她马上改口说：是的，但我比较strong will，所以，我一直这么撑着。

还有一种情况，也非常常见，就是患者的症状确实消失或减轻了，但只是病邪隐藏了。我在临床中常常会遇到这种情况：一摸脉我说你感冒了？患者说是啊，已经感冒几天了。再过几天复诊，患者说感冒已经好了，没有症状了。但是一摸脉，表证还在。还有一些咳嗽、痰饮问题，如果不仔细摸脉，单问症状，患者说已经好了，但是事实上是不除根的。这个时候如果停药，病情一定会在以后某个时间反复。

以上三种情况，都说明了如果我们只会通过问诊获得的证去把握病情，是有相当的比例会错过对核心病机及病程的把握。

（2）大合方降低了切中病机的准确度

目前的经方应用中，我认为有个很大的问题就是根据症状盲目合方，尤其是有些流派把六经都划分成不同的症状指征。比如，口苦咽干目眩就是少阳证，大便干就是阳明证，脾胃不好大便稀就是太阴证。患者只要出现六经病范围内的对应症状，就按经合方。这样我看到有些医师的医案会出现大量的合方现象。举个大家都知道的例子，治疗新冠肺炎用的主方之一清肺排毒汤就是好几个经方的大合方。我认为在很多情况下，尤其是当代人的病机非常复杂，临床中进行合方是非常有必要的。但是，如果医生根据症状用方，把症状分类到六经或用其他方法归类，然后进行合方的方法，是非常值得商榷的。这种做法极大降低了切中病机的准确度，有种乱枪打鸟的意思。我相信以相当高的比例会有疗效，但也有相当的比例一定是降低了治疗的精准度，乃至在治疗中做了很多无用功。同时，也一定有相当的比例是对病机的误判。

（3）体质理论会掩盖部分患者的当下状况

体质理论是中医理论的重要组成部分。当代体质理论当中比较常见的是黄煌老师的方-病-人体系，在临床中有它非常好用的一面，比如对于桂枝人、大柴胡人的描述非常形象。临床中，如果遇到了此类非常典型的患者，有效率也非常高。但是，也要防止在临床中出现一叶障目的情形。临床中的病人，有大柴胡人壮实的形象下，体虚不适合用下法的，也很常见。同时，不同体质的人，当下的病机问题多不全然跟其体质强相关。所以，在临床中，治在当下这个原则应该是高于体质原则的。我们从患者的体质所看到的，归根结底还是要同患者的症状、脉象相合的情况下作为整体判断的依据之一，而不见得必然是用方的特异性判断依据。

就像任何一个中医学说和流派一样，方证派也必然有其长处和短板。中医学习和实践的这条路，就是需要不断反思，不断在临床中验证和警醒，并不断弥补和提升的过程。